案例分析：人身意外保险中的“意外伤害”应如何定性？

一、基本情况

原告：麦某，麦某某，男，住广东省佛山市

委托诉讼代理人陈玉婷、李洁红，广东金舵律师事务所

被告：中国XX财产保险股份有限公司佛山市分公司（下称：保险公司），住所：广东省佛山市，负责人：XX。

案由：人身保险合同纠纷

二、案情简介

2017年8月14日，死者麦某明在保险公司投保了人身意外伤害保险，被保险人是麦某明，保险期限自2017年8月15日0时至2018年8月14日24时止。保障项目包括：1、意外身故、残疾给付的保险金额为200000元，适用中国XX财产保险股份有限公司意外伤害保险条款；2、意外医疗补偿费用补偿（给付比例100%，每次事故免赔额0元）的保险金额为20000元，适用中国XX保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）；3、意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准50元。总给付日数180日），保险金额9000元，适用中国XX财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。保单约定的保险受益人是法定受益人。

2017年9月21日，被保险人麦某明因在佛山市南海区桂城敬老院被发现意识障碍被送至佛山市南海区第二XX医院住院治疗。麦某明于2017年9月23日出院，2017年9月24日，麦某明在家中死亡，其遗体于当日火化。佛山市公安局南海分局出具居民死亡医学证明书，死亡原因是窒息。2017年12月8日，其儿子麦某委托广东通济司法鉴定中心对麦某明的死因进行分析，鉴定意见为：根据病历资料及居民死亡证明等综合分析认为麦某明的死亡原因符合误吸致循环、呼吸功能衰竭而死亡。两原告遂于2018年4月3日立案起诉至佛山市禅城区人民法院要求保险公司承担保险责任。保险公司于诉讼中申请对麦某明的死因进行重新鉴定，经向相关鉴定所了解到重鉴具有非常大的困难性和复杂性后向法院申请撤回重新鉴定申请。一审法院结合案涉人身意外伤害保险的保障项目约定，以案涉病历材料和鉴定报告为依据，认定麦某明的死亡原因与其误吸食物的意外事件具有因果关系，并非是自身健康疾病所致死，因此判决中国XX财产保险股份有限公司佛山市分公司支付原告麦某、麦某保险赔款209350.96元。保险公司对一审判决表示无异议，服从一审判决。

三、争议焦点

麦某明的死亡原因是否属于意外伤害？

四、双方争议焦点和意见

死者麦某明的死亡原因是否属于意外？

保险公司认为：对麦某明死亡的发生经过及原因存在疑问，一、根据麦某、麦某提供的材料，没有公安机关出具任何事故证明，相应养老院也未出具任何证明，仅有麦某、麦某某陈述，不能确认事故是否真实发生。二、医疗机构出具的出院小结也未陈述患者因误吸而导致疾病，仅知“双侧支气管中可见中等量可疑食物残渣”，但也不能证明为误吸食物导致的。三、对鉴定意见持有异议。认为鉴定意见分析简单，在没有尸体解剖的前提下即得出鉴定结论，过于草率，难以令人信服。

原告代理律师认为：原告已提交有鉴定资质的鉴定机构出具的鉴定意见，证明麦某明的死亡原因符合误吸致循环、呼吸功能衰竭而死亡，而误吸属于意外，按合同约定，被告应承担赔偿责任。

五、判决结果和理由

经广东省佛山市禅城区XX法院作出的（2018）粤0604民初6579号判决：被告中国XX财产保险股份有限公司佛山市分公司支付原告麦某、麦某保险赔款209350.96元。保险公司表示服从一审判决，不上诉。

一审判决理由：本案属于人身保险合同纠纷。麦某明与保险公司之间的人身保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受到法律保护。案涉保险合同约定的保险受益人为法定，两原告作为被保险人麦某明的法定继承人有权向保险公司主张案涉赔偿权利。根据证据材料展示和庭审情况，可认定麦某明的死亡原因与其误吸食物意外事件具有因果关系，属于保险合同所约定的保险责任范围，保险公司应当承担给付保险金的保险责任。

六、案件评析

（一）人身意外保险中的“意外伤害”应如何定性？

首先，就“意外伤害”的含义而言，保险条款释义部分有明确定义，是指外来的、突发的、非本意的，非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。结合本案而言，对于被保险人来说，食物可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素。被保险人自己难以预料其进食时，会出现误吸食物致呼吸衰歇，因此，该事件对于被保险人来说具有“突发的”因素。被保险人误吸食物导致呼吸衰歇而死，显然也是其“非本意”、“非疾病”的客观事件。

其次，就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、伤残之间存在因果关系时，才构成保险责任。本案中，原告提供的法医鉴定报告，能证实死亡原因与误吸食物之间具有因果关系。

（二）被保险人投保时，已身患残疾，保险公司能否主张解除合同？

根据保险条款的约定，被保险人必须满足：年龄在6个月至65周岁，身体健康、能正常工作或者正常生活的自然人。本案中，被保险人麦某明投保时身患残疾，并不符合保险合同约定的被保险人条件，但保险公司能否主张解除合同，从而不承担赔偿责任？

根据《中华人民共和国保险法》第十六条、《保险法司法解释(二)》第六条规定，投保人或被保险人对保险公司询问的问题有如实告知的义务。但为了平衡保险公司与投保人之间的利益关系，投保人的告知义务是被动告知义务，即“仅就保险人询问的范围和内容”做出如实陈述，对保险人询问范围和内容之外的相关事项，投保人不承担如实告知责任。被告保险公司在庭审中无法举证证明，麦某明投保时违反询问告知的义务，因此保险公司放弃以此为由解除保险合同的主张。

七、结语

随着社会和经济的不断发展，保险业的发展也取得了很大的成就，但同时面临着很多的困难和挑战。各大保险公司为了抢占市场，“宽进严出”倾向明显。我国大部分的商业保险合同均采用保险公司提供的格式合同，保险条款专业性强，且对投保人的义务规定过于苛刻。而保险业务员为投保人办理投保业务时，往往过分夸大保险利益，对免除保险人责任的条款避而不谈，甚至代签投保单、保险条款送达不到位。“宽进”政策，导致发生纠纷时，保险公司往往处于被动地位。

未来我们希望，商业保险发展兼顾商业性和公益性，进一步平衡投保人、被保险人、受益人与保险人的利益，构建平等、和谐、诚信的保险体系，真正发挥保险分散风险、助力经济发展的功能。